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Einen Wechsel der Pflegestufe sofort der Pflegekasse übermitteln

Die Änderung einer Pflegestufe sollte zeitnah beantragt werden, da zusätzliche Kosten sonst selbst gezahlt werden müssen.

Seit dem Jahr 1995 genießt jedes Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung automatisch den Schutz einer gesetzlichen Pflegeversicherung. Diese sichert das Risiko der Pflegebedürftigkeit ab und übernimmt die Leistungen bei einer Pflegebedürftigkeit. Privat Krankenversicherte erhalten diesen Schutz nicht automatisch, sondern müssen zusätzlich eine Pflegeversicherung abschließen. Die Höhe der Leistungen hängt jeweils vom Grad der Pflegebedürftigkeit eines Patienten ab. Dabei wird zwischen drei Pflegestufen unterschieden, in die ein Patient eingeteilt wird. In welcher Pflegestufe sich ein Patient befindet, wird durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung ermittelt.

Bei Personen die in Pflegeheimen wohnen kann es vorkommen, dass eine Änderung der Pflegestufe durch das Pflegepersonal festgestellt wird. Diese dürfen eine zusätzliche Behandlung nicht verweigern, die höhere Pflegestufe jedoch nicht bei der Pflegekasse beantragen. Eine Beantragung kann nur durch den Pflegebedürftigen selber oder einem Bevollmächtigen vorgenommen werden. Dieses sollte möglichst zeitnah geschehen, da die zusätzlichen Kosten sonst nicht von der Pflegekasse übernommen werden.

Einen Fall zu diesem Beispiel hat Wolfgang Büser unten ausführlich für Sie beschrieben.

Unser Rechtsexperte

Wolfgang Büser, Wirtschaftsjournalist und sparen.de-Experte für alle Rechtsfragen.

Nach ca. dreißig Jahren im öffentlichen Dienst ist Wolfgang Büser, im Übrigen auch als Lehrer in der Erwachsenenbildung, als Wirtschaftsjournalist für Tageszeitungen, Wochenzeitungen sowie Monatszeitungen tätig. Herr Büser steht Verbrauchern regelmäßig im ARD-Morgenmaga­zin, in der ZDF-Dreh­scheibe, zwei Landesfernseh- sowie verschiedenen Rundfunkanstalten mit Rat und Tat zur Seite.

Überdies war Herr Büser für die Fernsehsendungen ZDF-„Streit um drei“, ZDF-„Kerner“ und das SAT.1-Frühstücks­fern­se­hen als Rechtsexperte tätig.

 

Nachfolgend hat Wolfgang Büser einen Fall zum Thema Pflegeversicherung beschrieben:

 

Wenn sich im Pflegeheim die Pflegestufe ändert:

Auch ohne „Zustimmung“ kann’s erheblich teurer werden

 

Ein Fall aus der Praxis: Ein Mann befindet sich seit einigen Monaten im Pflegeheim. Er war in Pflegestufe I. Inzwischen wird er in Pflegestufe II geführt – und vom Pflegeheim die um 260 Euro höhere Monatspauschale berechnet. Seine Frau hat zwar in einem Telefonat mit der Pflegekasse, ohne die finanziellen Auswirkungen zu kennen, der Höherstufung in die Pflegestufe II zugestimmt. Doch schriftlich hat sie nichts unternommen. Hat ihre telefonische Zustimmung ausgereicht? Die Ehefrau hat für ihren Mann eine Pflegevollmacht.

 

Es ist gesetzlich nicht vorgeschrieben, dass ein Antrag auf eine Leistung der Pflegeversicherung schriftlich gestellt werden muss. Das gilt auch für einen Antrag auf die höheren Leistungen einer höheren Pflegestufe. Das mündliche Einverständnis der Ehefrau reichte also aus. Außerdem kam es auf ihre Zustimmung nicht einmal an.

 

Denn wenn ein Heimbewohner die Voraussetzungen für die Pflegestufe II (oder III) erfüllt hat, so ist für das Heim, den Pflegeaufwand betreffend, diese Stufe bereits maßgebend. Das heißt: Die Dauer des dafür gegebenenfalls erforderlichen Feststellungsverfahrens soll den Beginn des Leistungsanspruchs nicht hinausschieben. Die Pflegeheime sind sogar verpflichtet, einem ihrer Bewohner die Pflege zukommen zu lassen, die dieser aufgrund seines persönlichen Bedarfs benötigt – unabhängig von der aktuell zugebilligten Pflegestufe.

 

Das heißt: Kein Pflegeheim dürfte benötigte Hilfe verweigern mit dem Hinweis, das Pensum für die (zum Beispiel) Pflegestufe I sei „erfüllt“, mehr dürfe nicht getan werden, wenn der tatsächliche Pflegebedarf darüber hinausgeht. Das Heim selbst dürfte aber keinen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse einreichen. Es darf allerdings mit einmonatiger Fristsetzung einen Pflegebedürftigen beziehungsweise dessen Vertretung dazu auffordern das zu tun. Geschieht das nicht, dann darf das Pflegeheim die höheren Sätze der nächsten Pflegestufe berechnen, wenn dies nach den gegebenen Umständen gerechtfertigt ist. Die Pflegekasse würde in diesem Fall, wenn also der Antrag der zu pflegenden Person fehlt, unverändert nur nach der niedrigeren, bisher festgestellten Pflegestufe leisten – jedenfalls so lange, bis der Antrag nachgeholt und das Feststellungsverfahren abgeschlossen ist.

 

Wichtig: Eine höhere Pflegestufe bedeutet für einen Pflegeheimbewohner, dass ein höherer Pflegesatz an das Heim zu zahlen ist – die Differenz zum Pflegesatz der niedrigeren Pflegestufe aber nicht durch die höheren Leistungen der Pflegekasse abgedeckt ist (was im eingangs geschilderten Beispiel immerhin in Höhe von 260 € monatlich zu Buche schlägt).

 

Das sind die aktuellen Sätze der Pflegekassen für eine „vollstationäre Pflege“ – jeweils pro Monat):

Pflegestufe I : 1.023 € – Stufe II: 1.279 € - Stufe III: 1.550 €.

In besonderen Härtefällen: 1.918 €.